中华人民共和国对外贸易经济合作部

附件（格式3）

中华人民共和国海关行政裁定申请书
（禁止进出口措施和许可证件的适用）

申请人：
海关报关注册登记代码：
通讯地址：
联系人及联系电话：
申请行政裁定事项：
商品名称：	中文
	英文
	其他名称
商品价格、数量/重量：
海关商品编码：
商品描述（规格、型号、成分、状态、功能、用途、原产国/地区等）：
商品在国家有关主管部门登记、备案情况：
进出口计划（进出口日期、口岸、数量等）：
随附资料清单：
需要保护的商业秘密：
其他补充说明：
申请人声明：以上情况资料真实无讹。申请人（印章：）日期：提交人：	海关受理部门（印章）：接受日期：　年　月　日签收人：申请书编号：　关[　]第　号

　　注：1、申请行政裁定应遵守《中华人民共和国海关行政裁定管理暂行办法》的有关规定。
　　　　2、本申请书一式两份（随附资料两套），申请人和海关各一份。
　　　　3、本申请书由申请人和海关签章方为有效。