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供港澳食用水生动物养殖场检验检疫注册申请表
申请单位：__________________________
主管部门：__________________________
日 期：__________________________
中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局监制
填表说明
1．本表一式两份，要求用黑色或蓝色钢笔填写或打印，字迹工整。
2．表中需选择的栏目，请在"口"内打"√"。根据实际，可以同时选择多项。
3．"提供附件材料名称"是指管理办法中或检验检疫机构要求企业办理申请时需提供的有关材料。
| 企业名称 |
(中文名) |
| (英文名) |
| 地址 |
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| 邮政编码 |
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联系电话 |
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| 法人代表 |
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联系电话 |
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| 企业法人代码 |
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营业执照编号 |
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| 企业类别口国营口集体口私营口合资口独资口其他 |
| 养殖水面面积(平方米) |
| 养殖场池塘数及编号 |
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养殖食用水生动物种类
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| 水生动物名称 |
种类(海水或淡水类) |
年产量 |
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| 养殖场周围污染源 |
口有 口无 |
| 种苗来源 |
口自繁自养 口境外引进 口境内引进 |
| 水源 |
口井水 口自来水 口河水 口海水 口水库 口溪水口其他 |
| 引水、排水设施 |
口有 口无 口引、排分流 |
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饵料使用情况
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| 饵料名称 |
主要成分 |
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常用消毒、杀虫药及使用方法
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| 药物名称 |
使用方法 |
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| 增氧设施 |
口有 口无 |
| 专职或兼职水产养殖技术人员 |
口有 口无 |
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提
供
附
件
材
料
名
称
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申
请
企
业
声
明
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本企业声明：本企业向出入境检验检疫机构申请作为供港澳水生动物注册养殖场，并严格遵守国家质量监督检验检疫总局《供港澳食用水生动物检验检疫管理办法》的规定，申报资料属实，自愿接受检验检疫机构的监督和管理。
法定代表人：(签名、单位公章)
年 月 日
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以下由出入境检验检疫机构填写
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现
场
考
核
意
见
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考核组组长(签名)
参加考核人员(签名)
年 月 日
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实
验
室
检
验
结
果
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实验室负责人(签名)
年 月 日
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批
准
单
位
意
见
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单位负责人(签名)单位盖章
年 月 日
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